社会医療法人-恵佑会札幌病院 | 院内感染対策指針

当院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、これを制圧、終息させることが重要である。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、安全で質の高い医療の提供に資することを目的に本指針を作成する。

（1）院内感染防止対策委員会

病院長、副院長、医師、看護部長、看護師、薬剤科長、検査科長、事務部長、医事課長、栄養科長を構成員として組織する院内感染防止対策委員会を設け、毎月1回の定期会議を開催し、次に掲げる事項を審議する。また、緊急時には臨時会議を開催する。

[委員会の所掌事項]

（2）院内感染対策チーム

院内感染対策委員会の内部組織として、看護部長、看護師長、各看護単位毎に選出するリンクナース及びその他専門的知識を有する職員等により構成し、2ヶ月に1回の定例会議及び必要な都度、臨時会議を開催する。

[院内感染対策チーム及びリンクナースの役割]

（1）	院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることで職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に職員研修を実施する。
（2）	職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年2回以上全職員を対象に開催する。院内講師による研修の場合、同じ内容の研修を複数回行う等受講機会の拡大に努める。必要に応じて、各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
（3）	研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）及び外部研修の参加実績（受講日時、受講者、研修項目等）等を記録・保存する。

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデーターを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように、次に掲げる各種サーベイランスを実施し、院内感染対策委員会に報告しなければならない。

（1）	MRSAなどの耐性菌のサーベイランス
（2）	伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
（3）	外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス

（1）	各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
（2）	臨床検査科では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を院内感染対策委員会及び臨床側へフィードバックする。
（3）	アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長に報告する。ただちに院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために職員への周知徹底を図る。
（4）	報告が義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。

本指針は、病院ホームページに掲載し、患者等が閲覧できるようにする。

院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルを随時見直し、改訂を行う。

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