当院では、ご紹介患者さんの待ち時間短縮のため、地域医療連携室および放射線画像センターにて検査予約を受け付けております。

各種検査予約受付

	検査種類	予約方法	申込書等	患者さん持参物
地域医療 連携室	CT	FAX （注1)	CT検査申込書兼診療情報提供書 [80kb] CT造影検査同意書 [96kb] CT造影剤使用案内（患者用） [96kb]	申込書半券 保険証
	インプラントCT検査 （注3）		インプラント用クロスカットCT検査申込書 （兼診療情報提供書） [128kb]
	MRI		MRI検査申込書兼診療情報提供書 [1.28MB] MRI造影検査同意書 [88kb] MRI造影剤使用案内（患者用） [107kb]
	内視鏡 (上部･下部)	電話 （注1）	なし	診療情報提供書 保険証 印鑑
	エコー (生理検査)
放射線画像 センター	PET （注4）	FAX （注2）	PET検査申込書 [100kb]	申込書半券 保険証
	RI (シンチ)		RI検査申込書 [140kb]

• （注1） 地域医療連携室　TEL: 011-863-8800（直通）、FAX: 011-863-5666（直通）
• （注2） 放射線画像センター　TEL: 011-866-2040(直通)､FAX: 011-866-2041(直通)
• （注3） 詳細は、インプラントCT検査の手引きをご参照ください
• （注4） 詳細は、PET/CT検査の手引きをご参照ください。

ご利用手順

1. 検査申込書(兼診療情報提供書)、造影検査同意書をご記入後、FAX送信して下さい。
2. 検査日時を電話にてご連絡いたします(FAX送信後、概ね15分程度)。
3. 申込書下部の切取線以下部分に検査日時をご記入後、切り離し患者さんにお渡し下さい。
4. ご紹介患者さんは、検査当日、必要書類を持参の上、総合受付までお越しください。
5. 検査結果をご希望の方法でご報告します（フィルム、CD-R、画像NET配信）

問い合わせ先

地域医療連携室　TEL: 011-863-8800（直通）、FAX: 011-863-5666（直通）
放射線画像センター　TEL: 011-866-2040（直通）、FAX: 011-866-2041（直通）
受付時間: 平日9:00 ～ 17:00（土日祝日を除く）

各種検査受付

	検査項目	実施日	予約方法
地域医療連携室	上部・下部内視鏡検査	随時（土日祝は除く）	地域医療連携室へ電話 TEL 011-863-8800（直通） ※平日（祝日は除く）14:00～17:00
	エコー検査	随時（土日祝は除く）
	乳がん検診（札幌市）	月（午前） 火（午後） 木（午後）
放射線画像 センター	PET検査（注2） （健康診断目的のみとなりますので、保険適用外となります）	随時（土日祝は除く）	放射線画像センターへ電話 011-866-2040（直通） ※月･木･金　14:00～16:00

• （注1） 検査が混み合う場合、ご希望の日時に希望にそえない場合がございますので予めご了承願います。
• （注2） 詳細は、PET/CT検査の手引きをご参照ください。

問い合わせ先

地域医療連携室　TEL: 011-863-8800（直通）、FAX: 011-863-5666（直通）
放射線画像センター　TEL: 011-866-2040（直通）、FAX: 011-866-2041（直通）