検査予約のご案内：医療機関の方へ
画像検査(CT・MRI・PET)申込みの流れ
画像検査(CT・MRI・PET)申込みの流れ
- 検査申込書（兼診療情報提供書）、同意書をご記入後、FAX送信してください。
- 検査日時をFAXにてご連絡いたします。
- 申込書下部の切り取り線以下部分に検査日時をご記入後、切り離し患者さんにお渡しください（アミロイドPET/CT検査の場合、当院からFAXでお送りする予約票をお渡しください）。
- ご紹介患者さまは検査当日、必要書類を持参の上、総合受付までお越しください。
- 検査結果をCD-Rで報告します。
予約場所・予約方法
予約場所・予約方法
| 予約場所 | 電話番号 | FAX番号 | 検査種別 | 予約方法 |
|---|---|---|---|---|
| 地域医療連携室 | 011-863-8800 | 011-863-5666 | 画像検査（CT・MRI・PET） | FAX |
| 上部内視鏡 | 電話 | |||
| 下部内視鏡 | ||||
| エコー検査 |
ご予約は恵佑会第２病院でも承ります。 恵佑会第2病院
予約場所・予約方法 -7/29 バックアップ
予約場所・予約方法 -7/29 バックアップ
| 予約場所 | 電話番号 | FAX番号 | 検査種別 | 予約方法 |
|---|---|---|---|---|
| 地域医療連携室 | 011-863-8800 | 011-863-5666 | 画像検査（CT・MRI） | FAX |
| 上部内視鏡 | 電話 | |||
| 下部内視鏡 | ||||
| エコー検査 | ||||
| 放射線画像センター | 011-866-2040 | 011-866-2041 | 画像検査（PET） | FAX |
ご予約は恵佑会第２病院でも承ります。 恵佑会第2病院
画像検査（CT・MRI・PET）
画像検査（CT・MRI・PET）
患者さんは受付後、検査と会計をして帰宅となります。
当日、もしくは翌診療日に、CD-Rでお送りいたします。
ダウンロード
ダウンロード
- 第２病院でご予約の場合はこちらの書式は使用できません。
下記については検査依頼を頂く際に、必ずご確認ください。
ダウンロード -7/29バックアップ
ダウンロード -7/29バックアップ
| CT検査 | CT検査申込書兼診療情報提供書 |
|---|---|
CT造影検査同意書 | |
| PDF：CT造影検査を受けられる方へ | |
| インプラントCT検査 | インプラント用クロスカットCT検査申込書 |
MRI検査 ※MRI検査は申込書、問診・同意書の両方が必要となります。 | MRI検査申込書兼診療情報提供書 |
| FDG-PET/CT検査 | FDG-PET検査申込書兼診療情報提供書 |
| アミロイドPET/CT検査 | アミロイドPET検査申込書兼診療情報提供書 同意書 |
お問い合わせ先
お問い合わせ先
| 地域医療連携室（直通） | |
| TEL: 011-863-8800 | FAX: 011-863-5666 |
| 受付時間: 平日9:00 ～ 17:00（土日祝日を除く） | |
バックアップ
バックアップ
| 放射線画像センター（直通） | |
| TEL: 011-866-2040 | FAX: 011-866-2041 |
| 受付時間: 平日9:00 ～ 11:30、13:00 ～ 16:30（土日祝日を除く） | |
ダウンロード
ダウンロード
- 第２病院でご予約の場合はこちらの書式は使用できません。
下記については検査依頼を頂く際に、必ずご確認ください。
| CT検査 | |
|---|---|
| CT造影検査を受けられる方へ | |
| インプラントCT検査 | |
| MRI検査 ※MRI検査は申込書・同意書両方必要となります。 | |
| MRI造影検査を受けられる方へ | |
| PET検査 |
