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ご来院前に必ずご確認下さい

検査予約のご案内:医療機関の方へ

画像検査(CT・MRI・PET)申込みの流れ

  • 検査申込書(兼診療情報提供書)、同意書をご記入後、FAX送信してください。
  • 検査日時を電話にてご連絡いたします。(FAX送信後、概ね15分程度)
  • 申込書下部の切り取り線以下部分に検査日時をご記入後、切り離し患者さんにお渡しください。
  • ご紹介患者さんは検査当日、必要書類を持参の上、総合受付までお越しください。
  • 検査結果をご希望の方法で報告します(フィルム、CD-R、画像NET配信)

予約場所・予約方法

予約場所電話番号FAX番号検査種別予約方法
地域医療連携室011-863-8800011-863-5666画像検査(CT・MRI・PET)FAX
上部内視鏡電話
下部内視鏡
エコー検査


ご予約は恵佑会第2病院でも承ります。 恵佑会第2病院


 

予約場所・予約方法 -7/29 バックアップ

予約場所電話番号FAX番号検査種別予約方法
地域医療連携室011-863-8800011-863-5666画像検査(CT・MRI)FAX
上部内視鏡電話
下部内視鏡
エコー検査
放射線画像センター011-866-2040011-866-2041画像検査(PET)FAX


ご予約は恵佑会第2病院でも承ります。 恵佑会第2病院


 

画像検査(CT・MRI・PET)

患者さんは受付後、検査と会計をして帰宅となります。
当日、もしくは翌営業日に、フィルム・CD-R・NET配信のいずれかでお送りいたします。
尚、NET配信につきましては当院と契約を締結している必要があります。


画像NET配信サービス:概要 

画像NET配信サービス:お申し込み


ダウンロード

  • 第2病院でご予約の場合はこちらの書式は使用できません。

下記については検査依頼を頂く際に、必ずご確認ください。



ダウンロード -7/29バックアップ

  • 第2病院でご予約の場合はこちらの書式は使用できません。


下記については検査依頼を頂く際に、必ずご確認ください。

検査依頼ご担当の医療機関の皆さまへ:検査依頼についてのお願い

【別紙】患者さまへ:新型コロナ感染対策について


CT検査

CT検査申込書兼診療情報提供書

PDF  EXCEL

CT造影検査同意書

PDF  EXCEL

PDF:CT造影検査を受けられる方へ
インプラントCT検査

インプラント用クロスカットCT検査申込書

PDF  EXCEL 

MRI検査

※MRI検査は申込書・同意書両方必要となります。

MRI検査申込書兼診療情報提供書

PDF  EXCEL

MRI検査同意書

PDF  EXCEL

PDF:MRI造影検査を受けられる方へ
PET検査

PET検査申込書兼診療情報提供書

PDF  WORD


7/29-バックアップ

CT検査

CT検査申込書兼診療情報提供書

PDF  EXCEL

CT造影検査同意書

PDF  EXCEL

PDF:CT造影検査を受けられる方へ
インプラントCT検査

インプラント用クロスカットCT検査申込書

PDF  EXCEL 

MRI検査

※MRI検査は申込書・同意書両方必要となります。

MRI検査申込書兼診療情報提供書

PDF  EXCEL

MRI検査同意書

PDF  EXCEL

PDF:MRI造影検査を受けられる方へ
PET検査

PET検査申込書兼診療情報提供書

PDF  WORD


お問い合わせ先

地域医療連携室(直通)
TEL: 011-863-8800FAX: 011-863-5666
受付時間: 平日9:00 ~ 17:00(土日祝日を除く)



バックアップ

放射線画像センター(直通)
TEL: 011-866-2040FAX: 011-866-2041
受付時間: 平日9:00 ~ 11:30、13:00 ~ 16:30(土日祝日を除く)